Il cancro del seno piriforme (s.p.)


Carcinoma molto frequente e di cattiva prognosi con frequente ed importante coinvolgimento linfonodale .
Carcinoma trattato in associazione con chirurgia e RT.
E’ discussa la CT.


Epidemiologia

Sesso: maschile 98%
          femminile in aumento del 2%
Età: media 55-60 aa.
Etiologia: associazione tabacco-alcool. Solo 1,9% no alcool e\o fumo


Richiami anatomici
Ipofaringe: avvolge la laringe lateralmente e indietro. Esteso osso ioide, plica faringo-epiglottica,al bordo inferiore cartilagine cricoide. Dalla III alla VI vertebra cervicale .
Ipofaringe: seno piriforme later.
                  reg. retrocricoar.
Seno piriforme: parte membranosa in alto
                        parte cartilaginea in basso (fra l’ala tiroidea e cart. arit. e cricoide)
In basso raggiunge la bocca dell’esofago.

Seno piriforme: -parete esterna
                        -parete interna (limite in alto plica o ariepiglottica) “muro faringo-laringeo”
                        -angolo anteriore
                        -fondo (fra muscolo cricotiroideo all’est.  cricoaritenoideo lat. all’int.)
Mucosa: innervazione sensitiva n. lar. sup.
Vascolarizzazione: parete est. a. lar. sup.
                                parete int. a.lar. inf.+arcata anastom.
Drenaggio venoso: pedunc. laring. sup. e post-inf.
 


Anatomia patologica

Forma ulcero-infiltrante (90%):forma destruente +aspetto necrotico.Progressione  var.
Forma superficiale o a nappo (10-11%):aspetto rosso granuloso della mucosa, d.d. flogosi.
Propagazione a distanza , superficiale, possibile associazione con l’ulcero-infiltrante, displasia e leucoplachia.(Rec. chir. a distanza).
Istologia: ca malpighiano ben diff.(ca a medio e basso grado x forme a nappo)


Fattori di prognosi:
Angiogenesi: microcirc. tum. e peritum.
Cinetica cellulare: studio del tempo e del duplicamento  potenziale
p 53: correlaz. bordi sez. pos. p53 e rec.
Cariotipo cell. tum.: amplificazione genet. cromos. 11q, 13 , prognosi peggiore.
Ciclina D-1: iperespressione , prognosi sfavorevole.
Enzimi litici della matrice cellulare.

 
Modalità d’estensione dipende: -punto di partenza
                                             -resistenza strutt. incontrate
Punto di partenza: -parete interna- ca muro faring-lar.
                              angolo anter. (molto freq.)-due pareti
                            -parete esterna: angolo e plica faring-epigl.
                                                        parete laterale
                                                        cart. tiroide
                                                        tess. molli del collo
Osservazione abituale: interessamento angolo e le due pareti

Modalità d’estensione: -interessamento cartilagineo + freq.  x T + elevato
                                      -interessamento artic. crico-arit. o crico-tir. - freq.
                                      -interessamento mm. intr. + freq. x T + elevato
                                      -interessamento spazio paraglottico T2 (33%), T3 e T4 sempre
                                      -fissità cordale + x infiltr. mm. intrins. che x arit. o artic. crico-arit.
                                      -in alto: base lingua e pilastr. post.(controind. chir)
                                      -in basso: bocca esofago (chir. circ.)

Modalità d’estensione .
Linfatica: ricca rete sottomucosa, lnfd cerv. giug. intern.  sottodigastrici e sottomoioidei.Catena
                    ricorrenziale x localiz. + bassa.
                    Localizz. collo bilater. x T mediano o paramediano (invasione PES o x contiguità)
                    Localizz. controlat. 10-20%, peggiore prognosi.


Clinica

Sintomatologia: -primi sintomi, molestia o mal di gola o odinofagia unilaterale (prescrizione del
                        generico antibiosi o FANS , ritardo di diagnosi), disfagia x  solidi, dolore
                        irradiato all’orecchio omolaterale (otalgia x il generico), disfonia, dispnea, sputo ematico.
                        Frequente primo sintomo adenopat. lat-cerv. (20-30% dei casi)
                        -segni tardivi, dimagrimento, iperscialorrea,   foetor ex ore.

Esame clinico specialistico: specchietto, fbs rig. e fless.
                                        palpazione laring. e collo
Esame endoscopico indispensabile
Forme anatomo-cliniche: -angolo anter. forma ulcero-infiltr. (esteso ai due lati e in basso)
                                    -parete interna, forma ulcero-infiltr.(falsa corda, angolo anter.,
                                          reg. retrocricoidea, diminuzione  motilità laringea)
                                    -parete esterna, freq., forma sia  infiltrante che bottonuta, no ulcer.
                                          fondo libero, lar. norm.
                                    -seno piriforme nella totalità.(grave)

Collo: imperativamente palpazione bilaterale
-sede, dimensioni, numero, fissità, superficiale-profondo rapporti con l’asse.
-sede + freq.: sottodigastrica


Esami complementari:
-Rx
-TC (seno piriforme, reg. retrocricoarit., muro faring.
        post. Definizione cartil. laringee +\- ossificaz.Cattiva
        identificazione fondo ipofaringe-bocca esofago.M.
        cricofaringeo-cartil. cricoide inf., ipofaringe terminale
-RMN migliore analisi dei mm., differenziazione mucosa mm.
        e lnfd.Visualizzazione grasso spazio parafaringeo, PES.
        No visualizz. cortical. cartilag., soddisfacente la midollare
-Bilancio clinico generale

Classificazione
Classificazione TNM ipofaringe:
-reg. seno piriforme
-reg. retrocricoidea
-reg. parete posteriore faringea
T: O,1,2,3,4,x
N: O,1,2a-b-c,3,x
M: O,1,x
Stadio I-II-III-IV


Terapia

Chirurgica: sviluppata con l’antibiotico terapia e con i progressi dell’anestesia rianimazione
Faringo\laringectomia totale classica
Faringo\laringectomia parziale
Faringo\laringectomia totale circolare con ricostruzione
              Chirurgia del collo associata di principio a:
Svuot. rad. demol. mono-bil. differito
Svuot. rad. cons. mono-bil. contemporaneo
Svuot. rad. selett.mono-bil. contemporaneo
Radioterapia: esclusiva, postoperatoria, postCT(salvataggio d’organo)

Decisione terapeutica pluridisciplinare:
estensione tumorale e stato generale
-età: chir. parz.\ chir. tot.
-PFR: no chir. parz. x insuff. resp.
-stato cardio-circolatorio ( importante x CT d’induzione )
Sorveglianza post-trattamento imperativo x reci o meta(TC dopo tre mesi)
Secondo ca non eccezionale (7-18% dei casi)