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Mesotelioma

Epidemiologia

 

I mesoteliomi sono neoplasie primitive delle sierose che derivano dalle cellule mesoteliali di rivestimento. Hanno sede prevalentemente pleurica e peritoneale. Le zone di maggior incidenza sono il Sud-Africa, l’Inghilterra, gli USA ed il Canada. Tale distribuzione geografica è in rapporto alla presenza di asbesto. La neoplasia colpisce in prevalenza i maschi con un rapporto maschi: femmine di 2-3:1. Benché la possa insorgere a qualsiasi età, il picco di incidenza è intorno ai 60 anni.

Fattori di rischio

 

Il principale fattore di rischio per l’insorgenza della neoplasia è l’esposizione all’asbesto. Il rischio maggiore è per i lavoratori delle industrie tessili, automobilistiche e dei cantieri navali. Per tale motivo la concentrazione dell’asbesto nell’ambiente di lavoro non deve essere superiore a 0,2 fibre > 5 μm di lunghezza, per millimetro di aria nelle 8 ore. L’esposizione può non essere necessariamente professionale. Sono esposti al rischio, infatti, anche coloro che vivono nelle grandi città industriali e i familiari dei lavoratori dell’asbesto.

La cancerogenesi dell’asbesto inizia con l’inalazione. Gran parte (70%) delle fibre inalate viene eliminata con l’espettorato o con le feci. Il rimanente 30% attraversa l’endotelio penetrando nei tessuti interstiziali. Le fibre tendono ad accumularsi prevalentemente a livello del terzo inferiore del polmone in posizione contigua alla pleura viscerale. I macrofagi alveolari sono in grado di trasformare gli idrocarburi policiclici in cancerogeni attivi. L’attivazione dei macrofagi alveolari porta alla produzione di citochine ed alla de-regolazione di alcuni proto-onocogeni, tra cui PDGFB, con successiva proliferazione delle cellule mesoteliali. La dose ed il tempo di esposizione sono in relazione diretta al rischio. Il tumore può svilupparsi a distanza di 20 anni dalla prima esposizione, con un picco di incidenza tra 35 e 45 anni.

Altri fattori di rischio implicati nell’insorgenza della neoplasia sono: l’esposizione al diossido di torio (thorotrast) a scopo diagnostico ed alla zeolite, le infezioni polmonari croniche (possibile ruolo del virus simian 40), la tubercolosi polmonare e le irradiazioni.

Quadro clinico

 

 

Le manifestazioni cliniche del mesotelioma pleurico variano a seconda della sua estensione.

Forme solitarie

Le forme solitarie sono silenti per un lungo periodo di tempo. In questa fase sono frequenti sindromi paraneoplastiche quali osteopatia ipertrofizzante pneumica, piastrinosi, ipoglicemia. I primi sintomi che compaiono sono dovuti ad un aumento di volume che provoca disturbi da compressione tra cui dolore e senso di peso.

 Forme diffuse

Anche le forme diffuse sono silenti per un lungo periodo di tempo. Con il progredire della malattia compaiono dolore toracico (spesso a fascia con irradiazione posteriore), dispnea prima da sforzo e poi anche a riposo, tosse, febbre, calo ponderale e versamento pleurico emorragico libero o saccato. Nelle fasi avanzate si può avere interessamento mediastinico con paralisi delle corde vocali, sindrome di Horner e compressione delle vene cave.

Diagnosi

Radiology image

·        Anamnesi

·        Esame obiettvo (versamento pleurico non associato a dolore)

·        Rx torace

·        Tecniche bioptiche (agobiopsia, toracotomia, biopsia in pleuroscopia)

·        TAC del torace (utile soprattutto per valutare l’estensione della malattia)

Complementari ai fini diagnostici sono la biopsia dei linfonodi prescalenici e l’ecografia.

 

Diagnosi differenziale

 

·        Pleurite acuta infiammatoria: insorgenza improvvisa, risoluzione del dolore e della dispnea dopo toracentesi. L’esame citologico dell’espettorato è dirimente.

·        Carcinoma broncopolmonare: emottisi, positività radiologica, mancata compromissione pleurica.

·        Metastasi pleuriche: la dimostrazione del tumore primitivo e le caratteristiche citologiche del liquido possono essere utili. La biopsia pleurica è dirimente.

Stadiazione

Sistema di classificazione TNM

T-Tumore primitivo

Tx Il tumore primitivo non può essere definito

T0 Nessuna evidenza di tumore primitivo

T1 Tumore limitato alla pleura parietale e/o viscerale omolaterale

T2 Tumore che invade una o più delle seguenti strutture: polmone, fascia endotoracica, diaframma o pericardio omolaterali

T3 Tumore che invade una o più delle seguenti strutture: muscolatura della parete toracica, costole, organi o tessuti del mediastino omolaterali

T4 Tumore esteso direttamente a una o più delle seguenti strutture: pleura controlaterale, polmone, peritoneo, organi intra-addominali o tessuti cervicali.

N-Linfonodi

Nx I linfonodi regionali non sono definibili

N0 Non metastasi nei linfonodi regionali

N1 Metastasi ai linfonodi peribronchiali o ilari omolaterali, compresa l’estensione diretta

N2 Metastasi ai linfonodi mediastinici e/o sottocarenali omolaterali

N3 Metastasi mediastiniche controlaterali, ilari controlaterali, scaleniche omo e controlaterali oppure ai linfonodi sovraclaveari

M-Metastasi

Mx Metastasi a distanza non accertabili

M0 Non evidenza di metastasi a distanza

M1 Presenza di metastasi a distanza

Classificazione in stadi del mesotelioma pleurico

 

Stadio

Descrizione

I

Tumore confinato entro la capsula della pleura parietale (coinvolge solo la pleura omolaterale, il polmone, il diaframma, la superficie esterna del pericardio entro il ripiegamento della pleura)

II

Tumore che invade la parete toracica, mediastino con relative strutture (esofago, trachea, grandi vasi). Linfonodi intratoracici invasi

III

Tumore che, infiltrando il diaframma, interessa il peritoneo e/o gli spazi retroperitoneali. Tumore che, infiltrando il pericardio, interessa il suo foglietto viscerale o il muscolo cardiaco. Interessamento della pleura controlaterale. Linfonodi extratoracic invasi.

IV

Presenza di metastasi ematogene a distanza

 

Decorso e complicazioni

 

La diffusione può avvenire in senso mediale o periferico. Nel primo caso si ha interessamento mediastinico e dislocazione della trachea, abbassamento del diaframma, interessamento epatico. Nel secondo caso si ha invasione della parete costale, noduli sottocutanei, metastasi ai linfonodi ascellari e sovraclaveari. L’interessamento esteso della parete toracica porta ad una riduzione della espansibilità dell’emitorace colpito sino alla completa immobilità della parete. Nei casi estremamente avanzati con metastatizzazione diffusa e compressione delle strutture del mediastino sono comuni la sindrome mediastinica, l’interessamento addominale e la diffusione al pericardio o al polmone controlaterale.

Terapia

 

·        Chirurgia: pleuropneumectomia nello stadio I. L’estensione della neoplasia oltre la pleura parietale (stadio II) limita l’effettuazione dell’intervento chirurgico e candida i pazienti a terapie palliative (drenaggio e riespansione polmonare. Negli stadi III e IV non esiste alcuno spazio per la terapia chirurgica.

·        Radioterapia: 20-40 Gy in 4 settimane sono efficaci sia nel controllare il dolore che il versamento. L’isotopoterapia intracavitaria utilizza l’oro colloidale (198Au) per la sua affinità con le cellule di rivestimento delle sierose. Le dosi impiegate oscillano tra 50 e 100 mCI ripetute ad intervalli di 3-6 mesi. Tale terapia non viene effettuata nel caso in cui si abbiano aderenza estese e noduli di grosse dimensioni sulla superficie pleurica a causa del rischio di insorgenza di necrosi locale connessa alla possibilità di raccolta del radioisotopo.

·        Chemioterapia: adriamicina, ciclofosfamide, mitomicina C, cisplatino e 5 fluoro-uracile, si sono dimostrati efficaci nella terapia per il mesotelioma.

·        Terapie combinate

·        Terapia intrapleurica: utilizzabile soltanto nelle fasi iniziali della neoplasia. I farmaci maggiormente utilizzati sono cisplatino, mitomicina C, ara-C.

Prognosi La sopravvivenza mediana varia tra i 12 ed i 15 mesi dall’inizio della sintomatologia e tra gli 8 ed i 10 mesi dalla diagnosi. Allo stato attuale più del 75% dei  pazienti muore entro l’anno e praticamente nessuno sopravvive a 5 anni. Ciò è dovuto al ritardo con cui viene effettuata la diagnosi. Fattori prognostici favorevoli sono la giovane età, il buon performance status, la durata dei sintomi superiore a 6 mesi, lo stadio iniziale della malattia. Il trattamento combinato andrebbe iniziato il più precocemente possibile evitando di affrontare la malattia in uno stadio avanzato con pazienti in condizioni generali compromesse.
TUMORI METASTATICI

Sono più frequenti del mesotelioma. Tutte le neoplasie possono metastatizzare alla pleura per contiguità (polmone), via linfatica (carcinoma mammario), via ematica (tratto gastroenterico).

La prima manifestazione clinica è la comparsa di un versamento, preceduto o seguito da dolore, tosse e dispnea.

L’evoluzione dei tumori metastatizzati dipende dalla loro sensibilità ai farmaci chemioterapici. In questi casi risultano efficaci la terapia antalgica e la terapia intracavitaria.

  Environmental Protection Agency Il sito dell'Agenzia statunitense contiene un documento con alcune informazioni generali sulle microparticelle e fornisce i valori soglia standard accettati dalla comunità internazionale.

American Lung Association

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